Zespół policystycznych jajników (PCOS) – planowanie ciąży, przyczyny, objawy, leczenie

Czym jest zespół policystycznych jajników?

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest schorzeniem endokrynologicznym, które występuje – w zależności od źródeł – u 4-12% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Związany jest on z zaburzeniami hormonalnymi – przede wszystkim z nadprodukcją męskich hormonów płciowych (hiperandrogenizmem) oraz z nieregularnymi owulacjami lub ich brakiem.

Charakterystyczną cechą tego zespołu jest również obraz jajników na USG, które są większe niż normalnie oraz cechują się obecnością licznych pęcherzyków. U wielu pacjentek z PCOS współistnieją także problemy inne zdrowotne, takie jak: insulinooporność, otyłość, cukrzyca typu II czy zaburzenia gospodarki lipidowej.

Przyczyny zespołu policystycznych jajników

Dotychczas nie stwierdzono jednej konkretnej przyczyny odpowiedzialnej za powstawanie zespołu policystycznych jajników. Uważa się, że w jego etiologii znaczenie mają zarówno czynniki hormonalne, genetyczne, jak i środowiskowe.

PCOS jest zespołem dziedziczonym wieloczynnikowo. Istotę genetycznego komponentu w etiologii tego schorzenia podkreśla fakt, że około 20-30% sióstr pacjentek z rozpoznanym PCOS oraz 25-50% ich matek również cierpi na tę przypadłość. Natomiast najistotniejszym czynnikiem środowiskowym, który znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia PCOS, jest otyłość.

Zaburzenia hormonalne są główną przyczyną objawów występujących w zespole policystycznych jajników. Jakie nieprawidłowości endokrynologiczne występują w PCOS?

Zwiększone wydzielanie LH (hormonu luteinizującego)

Uważa się, że nadmierne uwalnianie LH przez przysadkę mózgową jest kluczowym zaburzeniem hormonalnym w PCOS – hormon ten stymuluje komórki tekalne w jajnikach do wydzielania nadmiernej ilości androgenów.

Insulinooporność oraz hiperinsulinemia

Insulinooporność jest stanem, gdy obwodowe tkanki organizmu stają się mniej wrażliwe na insulinę – w odpowiedzi na to komórki beta trzustki wydzielają więcej insuliny, prowadząc do hiperinsulinemii. Zaś insulina również stymuluje komórki tekalne jajników do uwalniania androgenów, a także zmniejsza syntezę hormonu SHGB, którego rolą jest wiązanie hormonów płciowych – gdy jest go mniej, pula wolnych androgenów się zwiększa.

Hiperadrogenizm

Androgeny są męskimi hormonami płciowymi, które w niewielkich ilościach wydzielane są także u kobiet – syntezowane są one wówczas w komórkach tekalnych jajników oraz w nadnerczach. Zalicza się do nich między innymi testosteron oraz androstendion. U kobiet z PCOS występuje nadmiar tych hormonów.

Objawy zespołu policystycznych jajników

Na początku należy zaznaczyć, że zespół policystycznych jajników jest jednym z najbardziej heterogennych zaburzeń endokrynologicznych – jego obraz i przebieg kliniczny potrafi się znacząco różnić pomiędzy pacjentkami. Objawy PCOS zależą oczywiście od zmian hormonalnych, ale nie tylko – duże znaczenie ma także wrażliwość tkanek pacjentki na androgeny oraz kwestia współistnienia choroby otyłościowej. Jakie objawy mogą występować w przebiegu PCOS?

Zaburzenia owulacji

Zaburzenia miesiączkowania są jednym z głównych kryteriów rozpoznania PCOS. Najczęściej, w 70% przypadków, występują zbyt rzadkie owulacje, których skutkiem są rzadkie miesiączki oraz zbyt długie i nieregularne cykle miesiączkowe, trwające nawet ponad 35 dni.

Natomiast u 20% pacjentek z PCOS występuje całkowity brak owulacji, który wiąże się z wtórnym brakiem miesiączki. Zdarza się również tak, że pacjentki mają regularne krwawienia miesiączkowe, lecz ich owulacje są nieregularne – w związku z tym celem oceny owulacji należy przeprowadzić oddzielne badania (USG lub badanie progesteronu w fazie lutealnej). W przebiegu zespołu policystycznych jajników regularne owulacje zdarzają się stosunkowo rzadko – tylko u 5-10% pacjentek.

Skutkiem zaburzeń lub całkowitego braku owulacji u pacjentek z PCOS bywa niepłodność. Czasem pacjentki dowiadują się, że cierpią na zespół policystycznych jajników dopiero w procesie diagnostyki niepłodności. U kobiet z tych zespołem występuje również 2x większe ryzyko poronień samoistnych.

Objawy hiperandrogenizmu

Nadmiar androgenów u pacjentek z PCOS powoduje kilka charakterystycznych objawów, takich jak:

• nadmierne owłosienie typu męskiego (hirsutyzm),
• trądzik,
• przetłuszczanie się włosów,
• łysienie androgenowe (łysienie typu męskiego).

Zaburzenia metaboliczne

Zespołowi policystycznych jajników często towarzyszy otyłość – występuje ona u około 40-60% pacjentek dotkniętych tym zespołem. U kobiet z PCOS rozpoznaje się otyłość centralną, inaczej androidalną, w której nadmierna tkanka tłuszczowa gromadzi się przede wszystkim w okolicach brzucha.

Otyłość u kobiet cierpiących na PCOS silnie wiąże się ze stanami takimi jak insulinooporność czy zaburzenia lipidowe – wzrost trójglicerydów oraz cholesterolu LDL. Aż 70% otyłych pacjentek z PCOS ma współistniejącą insulinooporność, co z czasem może doprowadzić do rozwoju nietolerancji glukozy lub wręcz cukrzycy typu 2. Natomiast u pacjentek z POCS, które mają prawidłową masę ciała, insulinooporność występuje rzadziej – rozwija się u 30% z nich.

W parze z insulinoopornością często idzie hiperinsulinemia, której objawem klinicznym jest rogowacenie ciemne. To schorzenie dermatologiczne charakteryzujące się występowaniem ciemnobrązowych oraz nadmiernie zrogowaciałych zmian na skórze. Najczęściej można je zauważyć w obrębie pach, szyi czy dłoni.

Konsekwencje PCOS

Zespół policystycznych jajników wiąże się z wyższym ryzykiem zachorowania na raka endometrium. W związku z występowaniem zaburzeń metabolicznych w przebiegu tego zespołu, pacjentki mają także większe ryzyko rozwinięcia cukrzycy typu 2 oraz chorób układu krążenia, takich jak miażdżyca czy nadciśnienie tętnicze. Ważnym aspektem jest również niepłodność spowodowana zaburzeniami owulacji.

Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników

W diagnostyce PCOS posługujemy się najczęściej kryteriami rotterdamskimi. Według nich można postawić diagnozę zespołu policystycznych jajników, gdy zostaną spełnione dwa z trzech poniższych kryteriów:

• rzadkie owulacje lub ich całkowity brak,
• kliniczne lub biochemiczne wykładniki hiperandrogenzimu,
• obraz policystycznych jajników w badaniu USG.

Jakie dokładnie cechy sprawiają, że jajniki można uznać za policystyczne? Zgodnie z definicją rotterdamską, jajnik w badaniu USG musi spełnić poniższe warunki:

• w jajniku musi występować co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy od 2 do 9 mm,
• jego objętość musi wynosić co najmniej 10 cm3.

Warto jednak wziąć pod uwagę, że ten charakterystyczny obraz jajników w rzeczywistości nie jest specyficzny tylko dla PCOS – narządy te podobnie mogą wyglądać także w innych schorzeniach związanych z hiperandrogenizmem. W związku z tym przed postawieniem diagnozy PCOS trzeba najpierw wykluczyć między innymi choroby, takie jak: wrodzony przerost nadnerczy, zespół Cushinga czy guzy wydzielające androgeny.

Leczenie PCOS

W leczeniu zespołu policystycznych jajników u otyłych kobiet najważniejszym elementem jest modyfikacja stylu życia i redukcja masy ciała. Już sama utrata wagi potrafi u takich kobiet przywrócić występowanie owulacji, regularnych miesiączek oraz polepszyć dzięki temu ich płodność oraz ogólną jakość życia.

Leczenie farmakologiczne dostosowuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę objawy oraz plany prokreacyjne kobiety. Jeżeli kobieta nie planuje w najbliższym czasie ciąży, dobrym sposobem na poradzenie sobie z problemami związanymi z cyklem menstruacyjnym (rzadkie i nieregularne miesiączki) jest stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne regulują cykl miesiączkowy, zmniejszają ryzyko zachorowania na raka endometrium oraz przy okazji łagodzą objawy hiperandrogenizmu. W celu zwalczenia objawów nadmiaru androgenów można do leczenia antykoncepcyjnego dodać leki antyandrogenne, takie jak spironolakton.

Wiele korzyści u pacjentek z PCOS przynosi także przyjmowanie metforminy, leku typowo stosowanego w leczeniu cukrzycy typu 2. Metformina u pacjentek z PCOS zmniejsza insulinooporność, a także redukuje stężenie androgenów. Poza tym, u ponad 30% pacjentek samo stosowanie tego leku jest w stanie przywrócić owulacyjne cykle miesiączkowe.

Planowanie ciąży u kobiet z zespołem policystycznych jajników

Skutkiem zaburzeń owulacji występujących w przebiegu PCOS często jest niepłodność. Jednak nie oznacza to, że kobiety cierpiące na ten zespół nie mogą mieć dzieci – przy odpowiednim leczeniu zajście w ciążę jest jak najbardziej możliwe. Najważniejsze jest przywrócenie owulacji.

W celu indukcji owulacji jako leczenie I rzutu stosuje się terapię cytrynianem klomifenu – pozwala ona przywrócić jajeczkowanie u nawet 75% pacjentek. Jeżeli leczenie cytrynianem klomifenu nie jest skuteczne, kolejnym krokiem jest zastosowanie kontrolowanej stymulacji jajeczkowania z użyciem gonadotropin oraz analogów gonadoliberyny. Jeśli metody farmakologiczne zawiodą, można rozważyć leczenie laparoskopowe – elektrokauteryzację lub laserową waporyzację jajników. Warto wziąć pod uwagę także zastosowanie zapłodnienia pozaustrojowego.