Poród bliźniąt – jak przebiega?

Ciąża bliźniacza jako ciąża wysokiego ryzyka. Dlaczego?

Każda ciąża wiąże się z ryzykiem powikłań. Natomiast drugie dziecko, jednocześnie obecne w łonie matki, znacznie podwyższa prawdopodobieństwo komplikacji, tym samym czyniąc sam przebieg, jak i rozwiązanie – ciążą wysokiego ryzyka i porodem wysokiego ryzyka.

W ciąży pojedynczej płód posiada odrębne błony płodowe (jedna owodnia, czyli worek, w którym rozwija się zarodek i płód) oraz płytę łożyska (tworzy się z jednej kosmówki). Natomiast ciąża mnoga może występować jako:

• dizygotyczna (dwujajowa) – doszło do poliowulacji, w wyniku czego zapłodnione zostały 2 komórki jajowe. Taka ciąża jest zwykle dwukosmówkowa i dwuowodniowa. Naukowcy zaobserwowali jednak nowe zjawisko w postaci ciąży dizygotycznej jednokosmówkowej, ale dwuowodniowej. Wspólne łożysko i oddzielne owodnie w ciąży dwujajowej to najczęściej wynik stosowania technik rozrodu wspomaganego. Może wystąpić również bez ingerencji medycznej, co jest niezwykle rzadkim zdarzeniem związanym z odrębnością genetyczną populacji komórek;

• monozygotyczna (jednojajowa) – pojedyncza, zapłodniona komórka jajowa uległa podziałowi na 2 odrębne zarodki. Takie ciąże dzielą się na: dwukosmówkowe dwuowodniowe, jednokosmówkowe dwuowodniowe, jednokosmówkowe jednoowodniowe oraz jednokosmówkowe jednoowodniowe z wystąpieniem bliźniąt syjamskich.

Ciąże bliźniacze są zagrożone poważnymi powikłaniami, jakie obciążają stan zdrowia matki i zagrażają ciąży bliźniaczej:

• matka – np. anemia, przedwczesne odklejenie łożyska, niepowściągliwe wymioty, łożysko przodujące, stan przedrzucawkowy;

• płód – np. poród przedwczesny, hipotrofia, ograniczone wzrastanie drugiego dziecka, wady wrodzone, zgon wewnątrzmaciczny jednego dziecka, płód zmacerowany.

Ponadto ciąża bliźniacza jednokosmówkowa niesie ze sobą ryzyko zaburzeń, takich jak:

• zespół przetaczania krwi między płodami (TTTS),
• zespół odwróconego przepływu krwi,
• kolizja pępowinowa,
• pierwsze dziecko nie jest całkowicie oddzielone od drugiego.

Ciąża bliźniacza – rozpoznanie ciąży mnogiej

Ciąża bliźniacza wymaga szczególnego nadzoru położniczego i z tego powodu lekarz ginekolog powinien już w I trymestrze potwierdzić lub wykluczyć obecność ciąży mnogiej.

Warto powtórzyć, że każda ciąża bliźniacza jest ciążą wysokiego ryzyka. Dlatego w diagnostyce ciąży mnogiej należy zwrócić uwagę na konkretne aspekty, np. badanie kliniczne ujawniające wielkość macicy nieadekwatnie dużą do rozmiaru typowego dla ciąży pojedynczej w określonym tygodniu ciąży. Dodatkowo w ciąży wielopłodowej obserwuje się znacznie wyższy poziom hormonów łożyskowych: hCG, AFP, CAP-oksydazy, hPL, białka S246.

14. tydzień ciąży to maksymalny czas, w jakim należy przeprowadzić pierwsze badanie USG. Dzięki temu specjalista ginekolog określi takie cechy, jak np.:

• oddzielne lub wspólne łożysko obu płodów,
• ilość owodni,
• czy bliźnięta są rozdzielone,
• grubość przegrody rozdzielającej, o ile występuje (ciąże jednokosmówkowe i jednoowodniowe charakteryzują się brakiem przegród).

Poród w ciąży bliźniaczej – między którymi tygodniami ciąży?

Poród bliźniaków jest zawsze porodem wysokiego ryzyka. Zalecenia wyraźnie wskazują, że po 37. tygodniu ciąży znacznie wzrasta ryzyko zgonu okołoporodowego, narażając również stan zdrowia matki. Zatem, który tydzień ciąży wielopłodowej jest optymalnym czasem porodu i jaki rodzaj porodu jest preferowany?

W przypadku ciąży bliźniaczej optymalny tydzień porodu zależy od ilości owodni i łożysk:

• ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa – 37.-38. tydzień ciąży,
• ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa – 36.-37. tydzień ciąży,
• ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa – 32.-34. tydzień ciąży.

Ciąża bliźniacza a poród drogami natury – czy kobietom rodzącym bliźniaki zaleca się cesarskie cięcie?

Poród drogami natury nie jest przeciwwskazany w każdej ciąży bliźniaczej. Oczywiście wyróżnia się pewne wskazania bezwzględne i względne (lekarz ocenia konieczność przeprowadzenia operacji) do cesarskiego cięcia. Natomiast droga porodu zależy przede wszystkim od cech łożyskowych i owodniowych oraz położenia płodu.

Tak oto w przypadku ciąż dwukosmówkowych dwuowodniowych i jednokosmówkowych dwuowodniowych (przy właściwym położeniu dzieci) poród bliźniaczy jest najbardziej rekomendowanym sposobem. Poród bliźniaczy może zostać indukowany we właściwym tygodniu ciąży, co zostało opisane powyżej. Elektywne, czyli planowe cięcie cesarskie jest wskazane w każdej ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej. Dlaczego? Wówczas istnieje poważne ryzyko owinięcia dziecka pępowiną, a w następstwie – jego śmierci.

W jaki sposób mogą być ułożone dzieci przed porodem w ciąży bliźniaczej?

Około połowa wszystkich ciąż bliźniaczych charakteryzuje się ułożeniem główka – główka, kiedy to pierwsze i drugie dziecko są ułożone pionowo, z głową skierowaną do dołu. Często zdarza się ułożenie dzieci główka – miednica. Mimo tego, że jedno z bliźniąt pozostaje ułożone miednicowo, poród drogami natury jest wciąż możliwy. Ponadto położenie bliźniąt miednica – poprzeczne i poprzeczne – poprzeczne również może zakończyć się jako poród naturalny pod szczególnym nadzorem, by w przypadku komplikacji możliwe było wykonanie nagłego cięcia cesarskiego.

Położenie niegłówkowe jednego z bliźniąt oraz ułożenie poprzeczne drugiego jest w przypadku ciąży bliźniaczej wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia .

Dodatkowo, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiK) wyróżnia następujące wskazania do cięcia cesarskiego:

• bezwzględne (planowane cc) – pierwsze dziecko w położeniu innym niż główkowe, ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa, bliźnięta nierozdzielone, wskazania stosowane podczas ciąż pojedynczych;

• względne – ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa z rozpoznanym TTTS lub różnica mas płodów przekracza 20%, historia porodu zakończonego cięciem cesarskim;

• cięcie cesarskie po porodzie pierwszego dziecka siłami natury – wypadnięcie pępowiny drugiego płodu, przedwczesne odklejenie łożyska, drugie dziecko jest poważnie zagrożone śmiercią, płód bliźniaczy w położeniu poprzecznym (jeśli doszło do pęknięcia błon płodowych i odpływu wód).

Ułożenie bliźniąt przed porodem – video