Obecnie konflikt serologiczny dotyczy od 0,2 do 0,3% wszystkich ciąż. W ostatnich latach, dzięki wysoko zakrojonej profilaktyce, obserwujemy wyraźną tendencję spadkową w częstości jego występowania. Istotą konfliktu serologicznego jest obecność przeciwciał we krwi matki, skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym płodu, które mogą przechodzić przez łożysko i doprowadzić do niebezpiecznych następstw u dziecka.
Konflikt serologiczny – na czym polega, czym grozi w ciąży, jakie badania?
Spis treści
Na czym polega konflikt serologiczny?
Konflikt serologiczny to sytuacja, w której dochodzi do przyspieszonego niszczenia krwinek czerwonych płodu przez układ odpornościowy matki. Konflikt serologiczny opisano już w XVII wieku, ale wówczas nie potrafiono go leczyć. Obecnie, aby uniknąć powikłań konfliktu serologicznego, należy oznaczyć grupę krwi matki, a także ojca dziecka.
Konflikt serologiczny jest istotny klinicznie wtedy, jeśli matka ma grupę krwi Rh ujemną, a urodzi dziecko z grupą krwi Rh dodatnią. W takim przypadku dziecku należy podać immunoglobulinę do 72 godzin po porodzie, aby uniknąć groźnych powikłań. Konflikt serologiczny zwykle nie dotyczy pierwszej ciąży, tylko kolejnych.
W celu zrozumienia, czym jest tak szerokie zagadnienie, jak konflikt serologiczny, warto odświeżyć swoją wiedzę dotyczącą grupy krwi. To nic innego, jak zestaw antygenów, a więc cząsteczek białek obecnych na krwinkach czerwonychi. U człowieka występuje wiele różnych układów grupowych, m.in. AB0 oraz Rh. Konflikt serologiczny może wystąpić, gdy na krwinkach czerwonych płodu obecny jest antygen, którego nie ma na erytrocytach matki. Najczęściej dotyczy układu Rh.
Na powierzchni czerwonych krwinek znajdują się antygeny Rh. Najbardziej skłonny do tworzenia przeciwciał jest antygen D. Człowiek jest klasyfikowany jako Rh-dodatni, jeśli krwinki czerwone posiadają antygen RhD, w przeciwnym razie jest Rh-ujemny. Szacuje się, że około 85% populacji jest Rh dodatnich, a tylko 15% Rh ujemnych.
Konflikt serologiczny występuje tylko wtedy, gdy matka ma grupę krwi Rh ujemną, a ojciec Rh dodatnią i dziecko dziedziczy grupę krwi po ojcu – zatem nie są to częste przypadki. Należy jednak pamiętać, że przeciwciała Rh przechodzą przez pępowinę i powodują chorobę hemolityczną noworodków (1, 2). Ocenia się, że ilość krwi płodu, która może spowodować immunizację organizmu matki, wynosi już od 0,1 do 0,5 ml, zatem jest niewielka. Antygen D pojawia się na krwinkach czerwonych płodu już w okolicy piątego tygodnia ciąży.
Możliwe jest również wystąpienie konfliktu w innych zestawach antygenów grupowych, np. AB0, Kell, Duffy. Ten konflikt będzie dotyczył sytuacji, w którym matka ma grupę krwi 0, natomiast dziecko po ojcu grupę A. Jest on jednak dużo łagodniejszy niż konflikt serologiczny w układzie Rh, a jedynym jego objawem może być przedłużająca się żółtaczka u noworodka.
Jak sprawdzić, czy nie ma konfliktu serologicznego?
Na początku musimy zawsze zweryfikować, czy istnieje ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego. Istnieją dwie sytuacje, kiedy nie dojdzie do konfliktu serologicznego w zakresie krwi Rh:
- gdy matka ma grupę krwi Rh dodatnią, czyli na jej krwinkach czerwonych występuje antygen D, niezależnie od tego, czy ojciec dziecka jest Rh dodatni, czy ujemny;
- gdy matka i ojciec dziecka mają grupę krwi Rh ujemną, wówczas ich dziecko też będzie Rh ujemne.
Aby to ocenić, musimy wykonać oznaczenie grupy krwi kobiety spodziewającej się dziecka. Jeśli ciężarna ma grupę krwi Rh ujemną, dodatkowo zleca się badanie na obecność przeciwciał anty-D w jej krwi. Wynik oznaczenia decyduje o dalszym postępowaniu.
U kobiety Rh ujemnej z ujemnym wynikiem na obecność przeciwciał anty-D wskazane jest zastosowanie profilaktyki redukującej ryzyko konfliktu serologicznego. Wówczas podaje się immunoglobulinę anty-D. Zgodnie z wytycznymi, ze względu na zasadę ograniczonego zaufania, podobne postępowanie jest wskazane, nawet jeśli potencjalny ojciec dziecka jest Rh ujemny.
U kobiet Rh ujemnych z dodatnim wynikiem przeciwciał anty-D stosowanie profilaktyki konfliktu serologicznego jest nieskuteczne. Wymagają one starannego monitorowania przez doświadczonego ginekologa–położnika w kierunku wystąpienia choroby hemolitycznej płodu. Obecnie ryzyko to ocenia się pod kontrolą USG, mierząc maksymalną prędkość skurczową w tętnicy środkowej mózgu płodu. Przekroczenie wartości zalecanej może świadczyć o znacznym rozrzedzeniu krwi, w następstwie rozpadu krwinek czerwonych zaatakowanych przez skierowane przeciwko nim przeciwciała. Dzięki wykorzystaniu ultrasonografii na znaczeniu straciły metody inwazyjne diagnostyki konfliktu serologicznego, takie jak pobranie płynu owodniowego.
Objawy konfliktu serologicznego u noworodków
Jeśli występuje konflikt serologiczny i nie zostanie podana immunoglobulina, pojawiają się ciężkie powikłania. Nadrzędną rolę odgrywają tu dwa czynniki – bilirubina i hem.
Bilirubina podczas konfliktu nie jest wiązana, przenika przez barierę krew-mózg, powodując:
- objawy encefalopatii,
- utratę słuchu,
- zaburzenia widzenia,
- deficyty intelektualne.
Z kolei przedostanie się hemu do mózgu może prowadzić do powstania takich chorób, jak choroba Hallervordena-Spatza, ataksja Friedreicha i pląsawica Huntingtona. Toksyczność hemu wynika przede wszystkim z reaktywnych rodników tlenowych (3).
Choroba hemolityczna noworodka może prowadzić do:
- niedokrwistości hemolitycznej,
- małopłytkowości,
- neutropenii,
- obrzęku uogólnionego płodu,
- śmierci.
Jeśli istnieje ryzyko konfliktu serologicznego i lekarz chce zobaczyć, czy płód ma jego objawy, można wykonać badanie dopplerowskie, które pozwala na wykrycie niedokrwistości u płodu. Trzeba wtedy zrobić pomiar przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu – na niedokrwistość wskazuje wielokrotność mediany szczytowego przepływu w tętnicy środkowej mózgu powyżej 1,5.
Leczenie konfliktu serologicznego
Leczenie konfliktu serologicznego jest trudne i odbywa się w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Obecnie jedyną stosowaną metodą jest kordocenteza terapeutyczna – zabieg polegający na podaniu krwi egzogennej pod kontrolą USG bezpośrednio do żyły pępowinowej płodu. Po kilku zabiegach jego czerwone krwinki zostają zastąpione przez krwinki nieposiadające antygenu docelowego dla przeciwciał wytworzonych przez organizm przyszłej mamy, sprawiających, że występuje konflikt serologiczny. Leczenie to jest kontynuowane aż do osiągnięcia przez płód dojrzałości do życia pozamacicznego. Wówczas wskazane jest rozwiązanie ciąży.
Zapobieganie wystąpienia konfliktu serologicznego
Konflikt serologiczny nie powinien przede wszystkim się pojawić, dlatego oznacza się grupy krwi rodziców dziecka. Dodatkowo należy zbadać przeciwciała odpornościowe (tzw. odczyn Coombsa) – zlecane są one przez ginekologa już na pierwszej wizycie w pierwszym trymestrze ciąży. Następnie te badania są powtarzane w każdym trymestrze i tuż przed porodem.
Jeśli lekarz stwierdzi, że istnieje ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego, to rekomenduje się podanie immunoglobuliny anty D w 28. tygodniu ciąży w dawce 300 mikrogramów (4). Takie postępowanie nie zwalnia także z konieczności podania immunoglobuliny po porodzie.
Podanie immunoglobuliny anty-D nie jest niebezpiecznie, nie generuje znaczących objawów niepożądanych ani u matki, ani u płodu. Należy podawać u takiej matki immunoglobuliny w każdej ciąży.
Ciężarna z grupą krwi Rh ujemną może wymagać także podania immunoglobuliny w takich sytuacjach, jak amniopunkcja czy krwawienie z pochwy. Każdorazowo o konieczności jej podania decyduje lekarz ginekolog.
Należy także dodać, że u wszystkich kobiet w ciąży, także u tych, którym immunoglobulinę anty-RhD podano w czasie ciąży, należy w 27.–32. tygodniu ciąży wykonać badania na obecność przeciwciał odpornościowych innych niż anty-D. Natomiast u kobiet Rh ujemnych, które otrzymały immunoglobulinę w czasie ciąży, nie wykonuje się już kolejnego badania przeciwciał anty-D celem ustalenia wskazań do podania kolejnych dawek immunoglobuliny. Jeśli dziecko ma grupę Rh dodatnią, podaje się ponownie immunoglobulinę anty-RhD. Ponadto podanie immunoglobuliny anty-RhD i sam preparat jako taki nie są refundowane, ale kobietę należy poinstruować o konieczności takiego postępowania – a w przypadku odmowy odnotować w dokumentacji.
Immunoglobulinę anty-RhD może podać domięśniowo lekarz ginekolog w poradni ginekologicznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub pielęgniarka w gabinecie zabiegowym na pisemne zlecenie lekarza. Nie ma uzasadnienia hospitalizacja celem podania takiego preparatu.
współpraca: lek. Ewelina Zygmunt-Siembida
Bibliografia
- Aljuhaysh R.M., Abo El-Fetoh N.M. i wsp. Maternal-fetal Rhesus (Rh) factor incompatibility in Arar, northern Saudi Arabia. Electron Physician. 2017; 9 (12): 5908–5913.
- Izetbegovic S. Occurrence of ABO And RhD Incompatibility with Rh Negative Mothers. Mater Sociomed. 2013; 25 (4): 255–258.
- Akar E., Ünalp A. i wsp.Investigation of iron’s neurotoxicity during cerebral maturation in the neonatal rat model of haemolysis. FoliaNeuropathol. 2015; 53 (3): 262–9.
- Bruno GM, D’Alessandro A, Rea F, et al. The role of antenatal immunoprophylaxis in the prevention of maternal-foetal antiRh(D) alloimmunisation. Blood Transfus. 2010; 8(1): 8–16
Opublikowano: 15.10.2024;
Oceń:
0.0
Ten tekst został napisany przez Eksperta, który posiada kierunkowe wykształcenie oraz doświadczenie. Nawiązując współpracę z autorytetami w danej dziedzinie nauki serwis Mamazone.pl dba o najwyższą jakość i wiarygodność informacji publikowanych w serwisie. W Mamazone.pl opieramy się na EBM (Evidence Based Medicine) – medycynie opartej na faktach i wiarygodnych źródłach.
Komentarze i opinie (0)